姓 名 | 出生年月 | |||||||||||||||||||
身份证号 | ||||||||||||||||||||
工作单位 | ||||||||||||||||||||
考试年份 | 联系电话 | |||||||||||||||||||
级 别 | 1、A级 □ 3、C级 □ 2、B级 □ 4、D级 □ |
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补办理由 | □遗失 □损坏 □其它________________________ _____________________________________________。 |
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委托意见 | 本人委托(代理人姓名)____________补办北京市医古文考试合格成绩证明。 申请人(签字): 代理人(签字): |
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诚信声明 | 本人声明:以上内容真实无误,否则本人愿意承担一切法律责任。 申请人(签字): 年 月 日 |
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补办机关意见 | 经办人: |
《北京市医古文考试合格成绩证明补办申请表》 下载
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